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Saúde pública versus liberdade privada?

Por Peter Singer, sociólogo, Professor de bioética na Universidade de Princeton e professor Laureado na Universidade de Melbourne

“Duas decisões contrastantes tiveram lugar no mês passado: um tribunal de recurso dos Estados Unidos decidiu contra a exigência da Food and Drug Administration (FDA) norte-americana de que os cigarros fossem vendidos em embalagens com imagens de advertência dos perigos para a saúde, enquanto o Supremo Tribunal da Austrália apoiou uma lei que vai muito mais além. A lei australiana exige que nos maços de tabaco figurem advertências dos perigos para a saúde e imagens dos danos físicos causados pelo tabagismo. Exige também que os próprios maços sejam simples, com os nomes das marcas a figurarem em ponto pequeno numa fonte padrão, sem logótipos e sem qualquer outra cor a não ser verde-azeitona.

A decisão dos EUA teve por base a protecção constitucional da América relativamente à liberdade de expressão. O tribunal aceitou que o governo possa exigir advertências factuais exactas dos perigos para a saúde, mas a maioria, numa decisão dividida, considerou que o governo não podia chegar ao ponto de exigir imagens. Na Austrália, a questão era se a lei implicava a expropriação sem a devida compensação – neste caso, dos direitos de propriedade intelectual nas marcas das empresas tabaqueiras. O Supremo Tribunal decidiu que não.

No entanto, subjacente a estas diferenças, está a grande questão: quem decide qual é o equilíbrio adequado entre saúde pública e liberdade de expressão? Nos EUA, os tribunais tomam essa decisão, essencialmente, com base na interpretação de um texto com 225 anos e se esse facto privar o governo de utilizar algumas técnicas que ajudem a reduzir o número de mortes causadas pelo tabagismo – actualmente estimado em 443.000 americanos por ano – assim o será. Na Austrália, onde à liberdade de expressão não é dada protecção constitucional explícita, os tribunais têm uma tendência muito maior para respeitar o direito dos governos democraticamente eleitos de encontrar o equilíbrio adequado.

Existe um consenso generalizado de que os governos devem proibir a venda de, pelo menos, alguns produtos perigosos. Muitos aditivos alimentares são proibidos ou permitidos apenas em quantidades limitadas e o mesmo acontece em relação aos brinquedos para crianças pintados com substâncias que podem ser prejudiciais se ingeridas. A cidade de Nova Iorque proibiu as gorduras trans em restaurantes e está actualmente a limitar a dose permitida de bebidas açucaradas. Muitos países proíbem a venda de ferramentas perigosas, tais como serras eléctricas sem protecções de segurança.

Embora haja argumentos para se proibir uma multiplicidade de produtos perigosos, os cigarros são únicos, porque nenhum outro produto, legal ou ilegal, está perto de causar o mesmo número de mortes – mais do que os acidentes de viação, a malária e a sida, em conjunto. Os cigarros são também altamente viciantes. Além disso, onde quer que os custos de saúde sejam pagos por todos – incluindo os EUA, com os seus programas de saúde pública para os mais desfavorecidos e para os idosos – todos pagam o custo dos esforços para tratar as doenças causadas pelo tabagismo.

Proibir totalmente os cigarros é uma outra questão, porque esse facto iria, sem dúvida, criar uma nova fonte de receita para o crime organizado. Parece estranho, no entanto, considerar que o Estado possa, em princípio, proibir a venda de um produto, mas não possa permitir que o mesmo seja vendido apenas em embalagens onde figurem imagens gráficas dos danos que causa à saúde humana.

A indústria tabaqueira levará agora a sua batalha contra a legislação australiana até à Organização Mundial do Comércio. A indústria teme que a lei possa ser imitada em mercados muito maiores, como o da Índia e o da China. Ou seja, onde essa legislação é mais necessária.

Na verdade, apenas cerca de 15% dos australianos e 20% dos americanos são fumadores, mas em 14 países de baixo e médio rendimento abrangidos numa sondagem, cujos resultados foram recentemente publicados na revista The Lancet, cerca de 41% dos homens eram fumadores, registando-se um aumento do número de jovens mulheres que adquiriram o hábito de fumar. A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de 100 milhões de pessoas morreram em consequência do tabagismo no século XX, mas o tabaco irá matar até um bilhão de pessoas no século XXI.

As discussões sobre até que ponto o Estado pode ir na promoção da saúde da sua população começam, muitas vezes, com o princípio de John Stuart Mill de limitar o poder coercivo do Estado a actos que impeçam danos a terceiros. Mill poderia ter aceitado as advertências sobre os perigos para a saúde nos maços de tabaco e até mesmo as imagens gráficas de doenças pulmonares se esse facto ajudasse as pessoas a entender a escolha que estão a fazer, mas teria rejeitado uma proibição.A defesa de Mill a respeito da liberdade individual, no entanto, presume que os indivíduos são os melhores juízes e guardiões dos seus próprios interesses – uma ideia que actualmente raia a ingenuidade. O desenvolvimento de técnicas de publicidade modernas marca uma importante diferença entre a época de Mill e a era actual. As empresas aprenderam a arte de nos vender produtos não saudáveis, apelando aos nossos desejos inconscientes de estatuto, atractividade e aceitação social. Como resultado, sentimo-nos atraídos por um produto sem saber muito bem porquê. E os fabricantes de cigarros têm aprendido a manipular as propriedades do seu produto de forma torná-lo o mais viciante possível.

As imagens gráficas dos danos que o tabaco causa podem contrabalançar o poder desses apelos ao inconsciente, facilitando assim uma tomada de decisão mais determinada e tornando mais fácil a resolução de deixar de fumar. Assim, em vez de rejeitarmos estas leis por serem limitativas da liberdade, devemos defendê-las como forma de promover regras de homogeneidade entre indivíduos e empresas gigantes que não têm qualquer pretensão em apelar à nossa capacidade de raciocínio e de reflexão. Exigir que os cigarros sejam vendidos em maços simples, com advertências sobre os perigos para a saúde e imagens gráficas é uma legislação de igualdade de oportunidades para a parte racional que existe dentro de nós.”

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A morte em tribunal

por Peter Singer, sociólogo, professor de bioética na Universidade de Princeton e professor Laureado na Universidade de Melbourne

“Gloria Taylor, canadiana, tem esclerose lateral amiotrófica (ELA), também conhecida por doença de Lou Gehrig. Durante um período de alguns anos, os seus músculos enfraquecerão até que já não possa andar, usar as mãos, mastigar, engolir, falar e, por fim, respirar. Depois ela morrerá. Taylor não quer passar por tudo isso. Ela quer morrer na altura que escolher.

O suicídio não é um crime no Canadá, portanto, como Taylor diz: “Simplesmente não consigo compreender porque é que a lei diz que os doentes terminais fisicamente aptos estão autorizados a disparar sobre si quando já não podem mais, por serem capazes de empunhar uma arma com firmeza, mas porque a minha doença afecta a capacidade de me mover e controlar o meu corpo, não me é permitida uma ajuda compassiva que me permita cometer um acto equivalente utilizando medicação letal.”

Taylor vê a lei como oferecendo-lhe uma escolha cruel: ou terminar a sua vida quando ainda a acha agradável, mas é capaz de se matar, ou abdicar do direito que os outros têm de terminar as suas vidas quando escolhem. Ela foi a tribunal, argumentando que as provisões do Código Criminal que a previnem de receber assistência à morte são inconsistentes com a Carta Canadiana de Direitos e Liberdades, que dá aos canadianos os direitos à vida, à liberdade, à segurança pessoal e à igualdade.

O processo foi notável pela exaustividade com que a juíza Lynn Smith examinou as questões éticas que se lhe apresentavam. Recebeu opiniões periciais de figuras proeminentes em ambos os lados da questão, não apenas canadianos, mas também autoridades na Austrália, Bélgica, Países-Baixos, Nova Zelândia, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos. A gama de competências incluía medicina geral, cuidados paliativos, neurologia, estudos de invalidez, gerontologia, psiquiatria, psicologia, direito, filosofia e bioética.

Muitos destes peritos foram contra-interrogados em tribunal. Juntamente com o direito de Taylor a morrer, décadas de debate sobre assistência à morte foram sujeitas a escrutínio.

No mês passado, Smith emitiu a sua sentença. O caso, Carter vs. Canada, poderia servir como um manual de factos, leis e ética da assistência à morte.

Por exemplo, tem havido muito debate sobre a diferença entre a prática aceite de suspender o apoio de vida ou qualquer outro tratamento, sabendo que o paciente provavelmente morrerá por essa falta, e a prática contestada de ajudar activamente um paciente a morrer. A sentença de Smith estabelece que “uma distinção ética categórica é elusiva”, e de que a ideia de que não existe tal distinção ética é “persuasiva”. Considera, e aceita, um argumento avançado por Wayne Sumner, um distinto filósofo canadiano: se as circunstâncias do paciente são tais que o suicídio seria eticamente permissível se o paciente o pudesse executar, então é também eticamente permissível ao médico fornecer os meios para que o paciente o execute.

Smith também teve de avaliar se existem considerações ao nível das políticas públicas que contem contra a legalização da morte medicamente assistida. A sua decisão concentra-se principalmente no risco de pessoas vulneráveis – por exemplo, os idosos ou os que são inválidos – serem pressionadas a aceitar assistência à morte quando na realidade não a pretendem.

Há pontos de vista conflituantes sobre se a legalização da eutanásia voluntária nos Países Baixos, e da morte medicamente assistida no Oregon, levaram a um aumento no número de pessoas vulneráveis mortas ou assistidas na morte sem o seu consentimento informado e completo. Durante muitos anos, Herbert Hendin, um psiquiatra e perito em suicídios, tem defendido que as salvaguardas incorporadas nestas leis não protegem os vulneráveis. Apresentou provas disto no julgamento.

Também o fez, por outro lado, Hans van Delden, um médico em lares de idosos e bioético holandês que durante os últimos 20 anos tem estado envolvido em todos os principais estudos empíricos de decisões sobre o fim da vida no seu país. Peggy Battin, a mais proeminente bioética norte-americana a trabalhar na morte assistida e na eutanásia, também prestou declarações.

Nesta disputa, Smith apoia firmemente o lado de van Delden e Battin, concluindo que “as provas empíricas colhidas nas duas jurisdições não suportam a hipótese de que a morte medicamente assistida impôs um risco especial a populações socialmente vulneráveis”. Ao contrário, diz: “As provas apoiam a posição do dr. Van Delden de que é possível a um Estado desenhar um sistema que simultaneamente permita a alguns indivíduos o acesso à morte medicamente assistida e proteja socialmente indivíduos e grupos vulneráveis.” (O mais recente relatório holandês, publicado depois de Smith ter proferido o seu julgamento, confirma que não houve um aumento dramático dos casos de eutanásia nos Países Baixos.) Smith declarou então, depois de considerar a lei aplicável, que as provisões do Código Criminal prevenindo a assistência médica à morte violam o direito das pessoas inválidas não apenas à igualdade, mas também à vida, à liberdade e à segurança. Ela abriu assim a porta para a assistência médica na morte para qualquer adulto competente, grave e irremediavelmente doente, sob condições não muito diferentes daquelas que se aplicam noutras jurisdições onde a morte clinicamente assistida é legal.

A decisão será quase certamente contestada, e o resultado final parece provável que venha a depender das interpretações que o tribunal de recurso fizer da lei canadiana. Mas o veredicto de Smith quanto à ética da morte clinicamente assistida – e dos factos relativos às jurisdições, como os Países Baixos ou o Oregon, que a consideram – provavelmente permanecerá firme durante muito tempo.”

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