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Saúde pública versus liberdade privada?

Por Peter Singer, sociólogo, Professor de bioética na Universidade de Princeton e professor Laureado na Universidade de Melbourne

“Duas decisões contrastantes tiveram lugar no mês passado: um tribunal de recurso dos Estados Unidos decidiu contra a exigência da Food and Drug Administration (FDA) norte-americana de que os cigarros fossem vendidos em embalagens com imagens de advertência dos perigos para a saúde, enquanto o Supremo Tribunal da Austrália apoiou uma lei que vai muito mais além. A lei australiana exige que nos maços de tabaco figurem advertências dos perigos para a saúde e imagens dos danos físicos causados pelo tabagismo. Exige também que os próprios maços sejam simples, com os nomes das marcas a figurarem em ponto pequeno numa fonte padrão, sem logótipos e sem qualquer outra cor a não ser verde-azeitona.

A decisão dos EUA teve por base a protecção constitucional da América relativamente à liberdade de expressão. O tribunal aceitou que o governo possa exigir advertências factuais exactas dos perigos para a saúde, mas a maioria, numa decisão dividida, considerou que o governo não podia chegar ao ponto de exigir imagens. Na Austrália, a questão era se a lei implicava a expropriação sem a devida compensação – neste caso, dos direitos de propriedade intelectual nas marcas das empresas tabaqueiras. O Supremo Tribunal decidiu que não.

No entanto, subjacente a estas diferenças, está a grande questão: quem decide qual é o equilíbrio adequado entre saúde pública e liberdade de expressão? Nos EUA, os tribunais tomam essa decisão, essencialmente, com base na interpretação de um texto com 225 anos e se esse facto privar o governo de utilizar algumas técnicas que ajudem a reduzir o número de mortes causadas pelo tabagismo – actualmente estimado em 443.000 americanos por ano – assim o será. Na Austrália, onde à liberdade de expressão não é dada protecção constitucional explícita, os tribunais têm uma tendência muito maior para respeitar o direito dos governos democraticamente eleitos de encontrar o equilíbrio adequado.

Existe um consenso generalizado de que os governos devem proibir a venda de, pelo menos, alguns produtos perigosos. Muitos aditivos alimentares são proibidos ou permitidos apenas em quantidades limitadas e o mesmo acontece em relação aos brinquedos para crianças pintados com substâncias que podem ser prejudiciais se ingeridas. A cidade de Nova Iorque proibiu as gorduras trans em restaurantes e está actualmente a limitar a dose permitida de bebidas açucaradas. Muitos países proíbem a venda de ferramentas perigosas, tais como serras eléctricas sem protecções de segurança.

Embora haja argumentos para se proibir uma multiplicidade de produtos perigosos, os cigarros são únicos, porque nenhum outro produto, legal ou ilegal, está perto de causar o mesmo número de mortes – mais do que os acidentes de viação, a malária e a sida, em conjunto. Os cigarros são também altamente viciantes. Além disso, onde quer que os custos de saúde sejam pagos por todos – incluindo os EUA, com os seus programas de saúde pública para os mais desfavorecidos e para os idosos – todos pagam o custo dos esforços para tratar as doenças causadas pelo tabagismo.

Proibir totalmente os cigarros é uma outra questão, porque esse facto iria, sem dúvida, criar uma nova fonte de receita para o crime organizado. Parece estranho, no entanto, considerar que o Estado possa, em princípio, proibir a venda de um produto, mas não possa permitir que o mesmo seja vendido apenas em embalagens onde figurem imagens gráficas dos danos que causa à saúde humana.

A indústria tabaqueira levará agora a sua batalha contra a legislação australiana até à Organização Mundial do Comércio. A indústria teme que a lei possa ser imitada em mercados muito maiores, como o da Índia e o da China. Ou seja, onde essa legislação é mais necessária.

Na verdade, apenas cerca de 15% dos australianos e 20% dos americanos são fumadores, mas em 14 países de baixo e médio rendimento abrangidos numa sondagem, cujos resultados foram recentemente publicados na revista The Lancet, cerca de 41% dos homens eram fumadores, registando-se um aumento do número de jovens mulheres que adquiriram o hábito de fumar. A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de 100 milhões de pessoas morreram em consequência do tabagismo no século XX, mas o tabaco irá matar até um bilhão de pessoas no século XXI.

As discussões sobre até que ponto o Estado pode ir na promoção da saúde da sua população começam, muitas vezes, com o princípio de John Stuart Mill de limitar o poder coercivo do Estado a actos que impeçam danos a terceiros. Mill poderia ter aceitado as advertências sobre os perigos para a saúde nos maços de tabaco e até mesmo as imagens gráficas de doenças pulmonares se esse facto ajudasse as pessoas a entender a escolha que estão a fazer, mas teria rejeitado uma proibição.A defesa de Mill a respeito da liberdade individual, no entanto, presume que os indivíduos são os melhores juízes e guardiões dos seus próprios interesses – uma ideia que actualmente raia a ingenuidade. O desenvolvimento de técnicas de publicidade modernas marca uma importante diferença entre a época de Mill e a era actual. As empresas aprenderam a arte de nos vender produtos não saudáveis, apelando aos nossos desejos inconscientes de estatuto, atractividade e aceitação social. Como resultado, sentimo-nos atraídos por um produto sem saber muito bem porquê. E os fabricantes de cigarros têm aprendido a manipular as propriedades do seu produto de forma torná-lo o mais viciante possível.

As imagens gráficas dos danos que o tabaco causa podem contrabalançar o poder desses apelos ao inconsciente, facilitando assim uma tomada de decisão mais determinada e tornando mais fácil a resolução de deixar de fumar. Assim, em vez de rejeitarmos estas leis por serem limitativas da liberdade, devemos defendê-las como forma de promover regras de homogeneidade entre indivíduos e empresas gigantes que não têm qualquer pretensão em apelar à nossa capacidade de raciocínio e de reflexão. Exigir que os cigarros sejam vendidos em maços simples, com advertências sobre os perigos para a saúde e imagens gráficas é uma legislação de igualdade de oportunidades para a parte racional que existe dentro de nós.”

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A verdadeira tragédia do aborto

Por Peter Singer, Professor de bioética na Universidade de Princeton e professor Laureado na Universidade de Melbourne

“Na República Dominicana, no mês passado, uma adolescente grávida que sofria de leucemia viu adiada a sua quimioterapia, porque os médicos receavam que o tratamento pudesse terminar a gravidez e assim violar a rígida lei antiaborto do país. Depois de conversações entre médicos, advogados e a família da rapariga, a quimioterapia foi iniciada, mas não antes de ter sido mais uma vez dada atenção à rigidez das leis do aborto em muitos países em desenvolvimento.

O aborto recebe cobertura extensiva dos meios de comunicação nos países desenvolvidos, especialmente nos Estados Unidos, onde os republicanos têm usado a sua oposição ao tema para reunir votantes. Recentemente, a campanha para a reeleição do Presidente Barack Obama contra-atacou, lançando um anúncio televisivo onde uma mulher diz que é “um tempo assustador para se ser mulher”, porque Mitt Romney disse que apoia a criminalização do aborto.

Mas muito menos atenção é dada aos 86% de todos os abortos, que acontecem no mundo em desenvolvimento. Embora uma maioria de países em África e na América Latina tenha leis proibindo o aborto na maioria das circunstâncias, as proibições oficiais não impedem elevadas taxas de aborto.

Em África, há 29 abortos por cada mil mulheres, e 32 por mil na América Latina. O número homólogo para a Europa Ocidental, onde o aborto é geralmente permitido na maioria das circunstâncias, é de 12. De acordo com um recente relatório da Organização Mundial de Saúde, o aborto clandestino originou a morte de 47 mil mulheres por ano, sendo que quase todas estas mortes ocorreram em países em desenvolvimento. Mais cinco milhões de mulheres sofrem ferimentos todos os anos, por vezes a título permanente.

Quase todas estas mortes e ferimentos poderiam ser prevenidos, segundo a OMS, se se respeitassem as necessidades de educação sexual e de informação sobre planeamento familiar e contracepção, e se se fornecesse o aborto induzido seguro e legal, bem como os cuidados continuados para prevenir ou tratar complicações médicas. Uns estimados 220 milhões de mulheres no mundo em desenvolvimento dizem que querem prevenir a gravidez, mas têm falta de informação sobre, ou acesso a, contracepção eficaz.

Essa é uma grande tragédia para as pessoas físicas e para o futuro do nosso planeta, já tão povoado. No mês passado, a Cimeira de Londres sobre o Planeamento Familiar, organizada pelo Departamento do governo Britânico para o Desenvolvimento Internacional e pela Fundação Gates, anunciou compromissos para chegar a 120 milhões destas mulheres até 2020.

O jornal do Vaticano respondeu criticando Melinda Gates, cujos esforços em organizar e financiar parcialmente esta iniciativa levarão, estima-se, a quase menos três milhões de bebés a morrer no seu primeiro ano de vida, e a menos 50 milhões de abortos. Poder-se-ia pensar que os católicos romanos veriam estes resultados como desejáveis. (Gates é ela própria uma católica praticante que viu o que acontece quando as mulheres não conseguem alimentar os seus filhos, ou são mutiladas por abortos efectuados em condições perigosas.)

Restringir o acesso ao aborto legal leva muitas mulheres pobres a procurar o aborto praticado de forma insegura. A legalização na África do Sul do aborto a pedido fez decrescer em 91% as mortes relacionadas com abortos. E o desenvolvimento dos medicamentos misoprostol e mifepristona, que podem ser fornecidos por farmacêuticos, torna possível o aborto relativamente seguro e barato nos países em desenvolvimento.

Os opositores responderão que o aborto é, pela sua própria natureza, inseguro – para o feto. Salientam que o aborto mata um indivíduo único e vivente. Esse argumento é difícil de negar, pelo menos se por “humano” queremos significar “membro da espécie Homo sapiens”.

É também verdade que não podemos simplesmente invocar o “direito à escolha” de uma mulher para evitar a questão ética do estatuto moral do feto. Se o feto realmente tivesse o estatuto moral de qualquer outro ser humano, seria difícil argumentar que o direito à escolha de uma mulher grávida inclui o direito de provocar a morte do feto, excepto talvez quando a vida da mulher está em perigo.

A falácia no argumento antiaborto reside no salto conceptual da afirmação cientificamente rigorosa de que o feto é um indivíduo vivente da espécie Homo sapiens para a afirmação ética que o feto tem por essa razão o mesmo direito à vida que qualquer outro ser humano. A pertença à espécie Homo sapiens não é suficiente para conferir a um ser o direito à vida. Nem pode algo como a consciência de si ou a racionalidade garantir maior protecção ao feto que, digamos, a uma vaca, porque o feto tem capacidades mentais que são inferiores às das vacas. Contudo os grupos “pró-vida” que fazem piquetes junto das clínicas de aborto são raramente vistos a fazer piquetes junto de matadouros.Podemos argumentar, de modo plausível, que não devemos matar, contra a sua vontade, seres conscientes de si que querem continuar a viver. Podemos encarar isto como uma violação da sua autonomia, ou como uma frustração das suas preferências. Mas porque deveria o potencial de um ser de se tornar racionalmente consciente de si fazer com que fosse errado terminar a sua vida, antes de ter a capacidade para a racionalidade ou para a consciência de si?

Não temos a obrigação de permitir que todos os seres com o potencial de se tornarem seres racionais realizem esse potencial. Se houver um choque entre os supostos interesses de seres potencialmente racionais mas ainda não conscientes, e os interesses vitais de mulheres realmente racionais, devemos dar sempre preferência às mulheres.”

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A morte em tribunal

por Peter Singer, sociólogo, professor de bioética na Universidade de Princeton e professor Laureado na Universidade de Melbourne

“Gloria Taylor, canadiana, tem esclerose lateral amiotrófica (ELA), também conhecida por doença de Lou Gehrig. Durante um período de alguns anos, os seus músculos enfraquecerão até que já não possa andar, usar as mãos, mastigar, engolir, falar e, por fim, respirar. Depois ela morrerá. Taylor não quer passar por tudo isso. Ela quer morrer na altura que escolher.

O suicídio não é um crime no Canadá, portanto, como Taylor diz: “Simplesmente não consigo compreender porque é que a lei diz que os doentes terminais fisicamente aptos estão autorizados a disparar sobre si quando já não podem mais, por serem capazes de empunhar uma arma com firmeza, mas porque a minha doença afecta a capacidade de me mover e controlar o meu corpo, não me é permitida uma ajuda compassiva que me permita cometer um acto equivalente utilizando medicação letal.”

Taylor vê a lei como oferecendo-lhe uma escolha cruel: ou terminar a sua vida quando ainda a acha agradável, mas é capaz de se matar, ou abdicar do direito que os outros têm de terminar as suas vidas quando escolhem. Ela foi a tribunal, argumentando que as provisões do Código Criminal que a previnem de receber assistência à morte são inconsistentes com a Carta Canadiana de Direitos e Liberdades, que dá aos canadianos os direitos à vida, à liberdade, à segurança pessoal e à igualdade.

O processo foi notável pela exaustividade com que a juíza Lynn Smith examinou as questões éticas que se lhe apresentavam. Recebeu opiniões periciais de figuras proeminentes em ambos os lados da questão, não apenas canadianos, mas também autoridades na Austrália, Bélgica, Países-Baixos, Nova Zelândia, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos. A gama de competências incluía medicina geral, cuidados paliativos, neurologia, estudos de invalidez, gerontologia, psiquiatria, psicologia, direito, filosofia e bioética.

Muitos destes peritos foram contra-interrogados em tribunal. Juntamente com o direito de Taylor a morrer, décadas de debate sobre assistência à morte foram sujeitas a escrutínio.

No mês passado, Smith emitiu a sua sentença. O caso, Carter vs. Canada, poderia servir como um manual de factos, leis e ética da assistência à morte.

Por exemplo, tem havido muito debate sobre a diferença entre a prática aceite de suspender o apoio de vida ou qualquer outro tratamento, sabendo que o paciente provavelmente morrerá por essa falta, e a prática contestada de ajudar activamente um paciente a morrer. A sentença de Smith estabelece que “uma distinção ética categórica é elusiva”, e de que a ideia de que não existe tal distinção ética é “persuasiva”. Considera, e aceita, um argumento avançado por Wayne Sumner, um distinto filósofo canadiano: se as circunstâncias do paciente são tais que o suicídio seria eticamente permissível se o paciente o pudesse executar, então é também eticamente permissível ao médico fornecer os meios para que o paciente o execute.

Smith também teve de avaliar se existem considerações ao nível das políticas públicas que contem contra a legalização da morte medicamente assistida. A sua decisão concentra-se principalmente no risco de pessoas vulneráveis – por exemplo, os idosos ou os que são inválidos – serem pressionadas a aceitar assistência à morte quando na realidade não a pretendem.

Há pontos de vista conflituantes sobre se a legalização da eutanásia voluntária nos Países Baixos, e da morte medicamente assistida no Oregon, levaram a um aumento no número de pessoas vulneráveis mortas ou assistidas na morte sem o seu consentimento informado e completo. Durante muitos anos, Herbert Hendin, um psiquiatra e perito em suicídios, tem defendido que as salvaguardas incorporadas nestas leis não protegem os vulneráveis. Apresentou provas disto no julgamento.

Também o fez, por outro lado, Hans van Delden, um médico em lares de idosos e bioético holandês que durante os últimos 20 anos tem estado envolvido em todos os principais estudos empíricos de decisões sobre o fim da vida no seu país. Peggy Battin, a mais proeminente bioética norte-americana a trabalhar na morte assistida e na eutanásia, também prestou declarações.

Nesta disputa, Smith apoia firmemente o lado de van Delden e Battin, concluindo que “as provas empíricas colhidas nas duas jurisdições não suportam a hipótese de que a morte medicamente assistida impôs um risco especial a populações socialmente vulneráveis”. Ao contrário, diz: “As provas apoiam a posição do dr. Van Delden de que é possível a um Estado desenhar um sistema que simultaneamente permita a alguns indivíduos o acesso à morte medicamente assistida e proteja socialmente indivíduos e grupos vulneráveis.” (O mais recente relatório holandês, publicado depois de Smith ter proferido o seu julgamento, confirma que não houve um aumento dramático dos casos de eutanásia nos Países Baixos.) Smith declarou então, depois de considerar a lei aplicável, que as provisões do Código Criminal prevenindo a assistência médica à morte violam o direito das pessoas inválidas não apenas à igualdade, mas também à vida, à liberdade e à segurança. Ela abriu assim a porta para a assistência médica na morte para qualquer adulto competente, grave e irremediavelmente doente, sob condições não muito diferentes daquelas que se aplicam noutras jurisdições onde a morte clinicamente assistida é legal.

A decisão será quase certamente contestada, e o resultado final parece provável que venha a depender das interpretações que o tribunal de recurso fizer da lei canadiana. Mas o veredicto de Smith quanto à ética da morte clinicamente assistida – e dos factos relativos às jurisdições, como os Países Baixos ou o Oregon, que a consideram – provavelmente permanecerá firme durante muito tempo.”

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O renascer do Estado-Nação

Por Dani Rodrik, Professor Universitário em Harvard

“Um dos mitos basilares da nossa era é o de que a globalização condenou o Estado-nação à irrelevância. Ouvimos dizer que a revolução nos transportes e comunicações fez desaparecer fronteiras e encolheu o mundo. Os novos modos de governação que vão das redes transnacionais de reguladores até às organizações internacionais da sociedade civil e às instituições multilaterais estão a transcender e a suplantar os legisladores nacionais. Diz-se que os responsáveis políticos internos se sentem bastante impotentes perante os mercados globais.

A crise financeira mundial abalou este mito. Quem socorreu os bancos, injectou liquidez, promoveu incentivos fiscais e estabeleceu as redes de segurança para os desempregados, para impedir uma catástrofe crescente? Quem está a reescrever as regras de fiscalização e a regulamentação do mercado financeiro para evitar outro incidente? Quem recebe a maior parte da culpa por tudo o que corre mal? A resposta é sempre a mesma: os governos nacionais. O G-20, o Fundo Monetário Internacional e o Comité de Basileia de Supervisão Bancária têm sido, em grande parte, elementos marginais.

Mesmo na Europa, onde as instituições regionais são relativamente fortes, o interesse nacional e os políticos nacionais, em grande parte, na pessoa da chanceler alemã, Angela Merkel, têm dominado a definição de políticas. Se a chanceler Merkel se tivesse mostrado menos apaixonada pela austeridade para os países endividados da Europa e se tivesse conseguido convencer os seus eleitores da necessidade de uma abordagem diferente, a crise da zona do euro teria tido contornos bastante diferentes.

No entanto, mesmo com a sobrevivência do Estado-nação, a sua reputação está a ruir. O assalto intelectual ao Estado-nação assume duas formas. Na primeira, há a crítica de economistas que consideram que os governos são um impedimento à livre circulação de mercadorias, capitais e pessoas por todo o mundo. Impeça-se a intervenção dos responsáveis políticos nacionais com os seus regulamentos e barreiras, dizem eles, e os mercados globais cuidarão de si próprios no processo de criação de uma economia mundial mais integrada e eficiente.

Mas quem vai ditar as regras e a regulamentação do mercado, se não os Estados-nação? O laissez-faire é receita para mais crises financeiras e para um maior retrocesso político. Além disso, seria necessário confiar a política económica a tecnocratas internacionais, isolados como estão dos incentivos e desincentivos da política – uma posição que circunscreve seriamente a democracia e responsabilidade política.

Em suma, o laissez-faire e a tecnocracia internacional não fornecem uma alternativa plausível ao Estado-nação. Na verdade, a erosão do Estado-nação, em última análise, é pouco benéfica para os mercados globais enquanto não existirem mecanismos viáveis de governança global.

Na segunda forma existem especialistas em ética cosmopolita que condenam a artificialidade das fronteiras nacionais. Como afirmou o filósofo Peter Singer, a revolução das comunicações gerou uma “audiência global” que cria a base para uma “ética global”. Se nos identificamos com a nação, a nossa moral permanecerá nacional. Mas, se cada vez mais nos associarmos ao mundo em geral, as nossas lealdades irão igualmente expandir-se. Da mesma forma, o Nobel da Economia, Amartya Sen, fala das nossas “múltiplas identidades” – étnicas, religiosas, nacionais, locais, profissionais e políticas, muitas das quais atravessam fronteiras nacionais.

Não está claro que uma parte disto tenha por base um optimismo exacerbado e que outra parte seja baseada em mudanças reais de identidades e ligações. As pesquisas mostram evidências de que a ligação ao Estado-nação continua a ser bastante forte.

Há alguns anos, a associação World Values Survey inquiriu os entrevistados em dezenas de países sobre a sua ligação às comunidades locais, às nações e ao mundo em geral. Não é de admirar que aqueles que se viam a si mesmos como cidadãos nacionais ultrapassavam em muito aqueles que se consideravam cidadãos do mundo. Mas, surpreendentemente, a identidade nacional ensombrava até a identidade local nos Estados Unidos, Europa, Índia, China e na maioria das outras regiões.

As mesmas pesquisas indicam que as pessoas mais jovens, as que têm qualificações mais elevadas, as que se identificam a si mesmas como classe superior, têm mais tendência a associar-se com o mundo. No entanto, é difícil identificar qualquer segmento demográfico cuja ligação à comunidade global supere a ligação ao país.Por muito grande que tenha sido o decréscimo nos custos das comunicações e transportes, não apagou a geografia. A actividade económica, social e política continua a agrupar-se com base em preferências, necessidades e trajectórias históricas que variam em redor do globo.

A distância geográfica é um determinante de intercâmbio económico tão forte como era há 50 anos. Afinal, nem mesmo a Internet é tão desprovida de fronteiras quanto parece: um estudo descobriu que os americanos têm muito mais tendência a visitar sites de países que estão fisicamente próximos do que de países que estão longe, mesmo após as medidas de controlo de linguagem, rendimentos e muitos outros factores.

O problema é que ainda estamos sob o domínio do mito do declínio do Estado-nação. Os líderes políticos alegam impotência, os intelectuais sonham com esquemas implausíveis de governança global e os perdedores culpam cada vez mais os imigrantes ou as importações. Quando se fala sobre a reabilitação do Estado-nação, as pessoas respeitáveis correm a esconder-se, como se estivéssemos a propor reavivar a peste.

Para ser mais preciso, a geografia de ligações e identidades não é fixa, na verdade, tem mudado ao longo da história. Isso significa que não devemos descartar totalmente a possibilidade de que uma verdadeira consciência global se venha a desenvolver no futuro, em conjunto com comunidades políticas transnacionais.

Mas os desafios actuais não podem encontrar respostas em instituições que (ainda) não existem. Por enquanto as pessoas ainda têm de procurar soluções nos seus governos nacionais, que permanecem a melhor esperança para a acção colectiva. O Estado-nação pode ser uma relíquia que nos foi legada pela Revolução Francesa, mas é tudo o que temos.”

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